据东南网消息，于2月9日发出报道，而此次报道的记者属福建日报报业集团的杜正蓝，有着通讯员吴超一同参与。

近年来，漳州探索全生命周期健康管理网格化服务模式，线下以家庭医生作为触角，线上靠全民全生命周期健康管理平台予以支撑，促使健康管理自“被动诊疗”朝“主动防控”转变，守护每一位居民全生命周期的健康。

网格覆盖，以人民健康为中心

暖阳泼洒进入村庄，东山县康美镇卫生院之中，林烁家庭医生团队，携着专业体检设备，踏入村子，挨家挨户走访。

在67岁杨韵老人家中，林烁给老人指尖采血去进行尿酸筛查，当时林烁说，阿姨，平常要少吃高嘌呤食物呵，要是觉察身体不舒服随时咨询我们，要早做干预、早实施调理，杨韵患有多种基础病，去年5月这家的家庭医生团队上门服务，把她列为“全生命周期”高尿酸血症筛查项目重点服务对象。

由东山县卫健局基卫股负责人林进坤介绍，东山的海产品与芦笋都是高嘌呤食物，家庭医生在近年入户服务期间发现，高尿酸血症的发病率正逐步上升，而且出现了年轻化的趋势，意识到尿酸防控对于沿海居民健康有着重要意义，于是东山启动了沿海乡镇的尿酸筛查服务，由家庭医生定期为18周岁以上居民开展免费尿酸筛查，这项服务累计完成了5004人的筛查，并且还入户普及了相关健康知识，进而有效降低了痛风、肾脏疾病等并发症的发病率。针对沿海居民的这一特色筛查服务，成为家庭医生精准管理服务里面的缩影。

打从2017年起，漳州全方位开启家庭医生签约服务，在此之后，全市对家庭医生团队进行优化重组，数量达到1658支，每一支团队都把上级医院专家、基层医护人员、公卫人员等各方力量整合起来，划分出家庭医生服务网格，其数量为21770个，重点人群签约率是91.36%。

随着签约人群覆盖面一年一年逐渐扩大，我们把上级医院的专家、技术引入家庭医生团队，以此丰富服务的内容，形成医防融合的慢病精细管控方式，漳州市卫健委基卫科科长林惠芳讲，借助分级分层以及上下联动，以公办村卫生所开设的家庭健康服务邮站作为点，健康管控站作为线，健康管控中心作为面，搭建起全生命周期健康管控网格化服务系统。

2023年印发了《漳州市推进全生命周期健康管理高质量发展的指导意见》，该意见早前就已提出，要以东山、龙文等县区作为试点，开展健康管理网格化服务，二级及以上公立医院体检中心需转型升级为健康管理中心，基层医疗卫生机构得设立健康管理站。

如今，全市有23家二级及以上公立医院，这些公立医院的体检中心挂牌进行转型升级，转变成了健康管理中心，同时，有125家基层医疗卫生机构设立了健康管理站。到2025年，高血压患者的规范管理率为93.28%，糖尿病患者的规范管理率为93.48%。

互联共享，管理与服务相衔接

提高签约服务可及性、便利性，是提升居民感受度的基础。

2023年开始之时，漳州着手启动全民全生命周期健康管理平台（一期）的建设事宜。在这不久之前的时候，该平台成功建成并且投入使用，其中涵盖全生命周期健康大数据分析中心，以及包含多个健康管理服务应用。

在平台首页的数据大屏那儿，记者看到了，划分出来的，把生命周期给划分成的被系统划分成的五个阶段，分别是孕产期、儿童期、青少年、成年人、老年人阶段，并且还设有主要功能模块，像慢病管理、基层卫生服务、影像服务、数据分析中心这些主要功能模块。同时，其中的家庭医生签约服务，所扮演的角色是连接各生命周期管理与服务的枢纽角色。

王晓君，平台建设方漳州信产大数据服务有限公司的人员，介绍说，平台已达成区域内医学影像的传输，以及共享与互认。居民于漳州市域内任意医疗机构的影像，还有报告数据等，均可实现跨院调阅，以及报告审核与远程会诊。与此同时，平台对接省级影像云平台，达成了数据的实时传输与互联互通。

每一份居民健康档案当中的信息，不但能够对向上的转诊起到支持作用，而且还能够为向下的转诊提供服务。从基层卫生院开始，经过家庭医生团队，一直到村级公办卫生所为止，全都能够达成数据方面的共享。处于基层位置的医务人员，能够凭借居民健康档案提供的信息，对患者的情况进行持续不断的跟踪，达成诊疗跟康复之间没有缝隙的衔接。直到现在，平台关联了居民健康信息系统的数据，关联了基层医疗卫生信息系统的数据，关联了公共卫生系统的数据，关联了家庭医生签约系统的数据，关联了检查检验互认平台的数据，关联了统一健康门户等系统的数据，一共收集了439张表，收集了42.53亿条数据，给居民供应跨机构数据调阅服务，有力推动了区域医疗资源的协同运用。

双线联动，一站式健康管理服务

不久前，龙文区景山街道社区卫生服务中心，林阿伯家庭医生团队的邓同斌，入户为失能老人林阿伯巡诊了，林阿伯这次发烧，和他长期卧床尿路感染是有关的，消炎药要记得按时按量吃，有情况随时联系我们，还为其更换了胃管和尿管，检查了血常规和尿常规，根据结果开具了相关药物。

邓同斌成为家庭医生，至今已有4年，在这期间，其工作轨迹从线下接入线上，进而，已然对辖区居民的健康情况，有了更系统的了解。

每去到一户居民的家中，他先是熟练地借助平板调取服务记录以及就诊记录，接着结合居民当下的情况对服务方式进行微调，随后指导村卫生所的医生去跟进，最终完善线上巡诊的信息。

郭妙惠，龙文区卫健局公卫股股长，称线上预约上门服务后，线下基层医疗卫生机构会依据预约情形指派专人去上门服务，正由于家庭医生长期入户摸查群众需求，紧密跟踪健康状况，才得以推出精准契合群众需求的服务项目。

记者开启“龙文悦健康”小程序，挑选景山街道的“上门服务”板块，呈现出该中心能够给予彩超，以及心电图，还有静脉采血，又有生化大套等26项上门服务项目，群众无需出门就能够体验整套体检服务。

景山街道社区卫生服务以中心主任罗凯杰作的介绍为据，该中心另外推出了中医康复等等多项具有个性特点的服务包，其中含有各类慢性病的诊治以及康复内容，还有产后康复项目，以及亚健康药膳包等。

景山街道，常住人口是71120人，自从成为网格化试点开始，基层医疗卫生机构诊疗量稳定地逐步提高。在2025年的时候，该中心诊疗量达到5.8万人次，相比2024年提升了28%，有4100人体验了个性服务包。全区基层医疗卫生机构诊疗量提升了12%。

近期，《漳州市进一步深化全生命周期健康管理实施方案》发布，明确此点，至2027年，全市全生命周期健康管理网络会更健全，有关以家庭医生作为健康“守门人”的制度会更完善，个性化、全周期、整合型的健康管理新模式会更高效，基层慢性病健康全流程服务基本达成实现状，完结健康管理服务从“以治病为中心”朝着“以健康为中心”的根本性转变。